关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知

宁医保发〔2023〕29号

宁强县医疗保障局

关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知

各定点医药机构，局属各单位：

为深入贯彻党的二十大精神，落实省委市委“三个年”活动，扎实开展医疗领域群众身边腐败和作风问题专项整治工作，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保基金使用领域违法违规行为，切实维护医保基金安全，按照《汉中市医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（汉市医保发〔2023〕32号）要求，现就我县2023年医疗保障基金监管工作安排通知如下：

一、提高政治站位，强化责任担当

局属各单位要以党的二十大精神为统领，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，始终将维护医疗保障基金安全作为首要任务。要按照人民至上、问题导向、系统观念的立场观点方法，以敢于斗争的思想，强化担当作为，在严监实管上下功夫，切实履职尽责。要进一步压紧压实基金监管责任，强化医保行政监管责任、经办日常审核检查责任，推动落实定点医药机构医保基金使用主体责任、地方政府属地监管责任，构建权责明晰、协同发力、系统集成、法治高效的基金使用监管体系。

二、巩固“不敢骗”的高压态势

（一）聚焦日常管理，做实常态监管

健全完善日常监督检查工作机制，持续开展监督检查。各定点医疗机构要在4月10日前认真组织开展自查自纠活动，并按时上报自查结果；局属各单位要合理制定年度监督检查计划，通过举报核查、经办稽核、智能审核等多种方式，对辖区内2022年7月1日至2023年6月30日医保基金使用情况开展全覆盖检查，所有检查任务需在10月底前完成，并要认真梳理检查任务完成情况，完善相关工作台账。

县医保经办中心要加强协议管理，加强对定点医药机构费用申报和参保人员医疗费用报销的日常监控和全面审核，对需给予行政处罚的违法违规行为，要及时移交医保行政部门处理。

县医保经办中心、县医保基金管理中心全年检查工作计划在2023年3月29日前报局监督审计股备查。

（二）聚焦精准打击，深化专项整治

按照国家、省、市医保局的统一部署，县医保基金管理中心要聚焦检查检验、精神疾病、康复理疗、开通门诊统筹的定点零售药店等重点领域和职工医保门诊共济、异地就医等，围绕虚假计费、过度诊疗等问题，以大数据分析异常、问题线索、社会舆情涉及的定点医药机构为重点对象，通过专项核查、联合侦办、抽查督导等行动，全力推进打击欺诈骗保专项整治。要按照市纪委关于深入开展群众身边腐败和作风问题专项整治工作要求，严厉打击一批诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据等欺诈骗保违法犯罪行为，严肃惩处一批违规违法犯罪人员，深度净化重点领域医保基金使用行为。市医保局将适时组织开展县区间交叉互查，进行抽查复查，涵盖各级各类定点医药机构，对整治不力的将通报，对涉及违规的将追责。

（三）配合省、市医保局开展飞行检查

配合省、市医保局开展常态化医保飞行检查，2023年省医保局计划组织覆盖各级医保经办机构、定点医疗机构的飞行检查工作。飞行检查将以重点领域、群众反映问题集中、上年度省局移交违规线索自查不深入、不彻底、不到位的机构为检查对象。我局将严格遵守飞检行为规范，按照市局要求完成前期筹备、数据提取、现场检查及后续整改等工作，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》进行处理处罚、公开曝光。

三、织密“不能骗”的监管网络

（一）聚焦能力提升，完善监管体系。持续推进医保基金专职监管机构建设，加大人员培训，不断提升监督检查能力。健全监管体系和监管网络，逐步形成各司其职、互相衔接、合理有序的监管新局面。

（二）聚焦联合惩戒，优化综合监管。充分发挥与公安、卫生健康、财政、民政、审计、市场监管等部门的监管合力，加强数据信息共享和数据比对，强化案情通报，加大部门协调联动，积极开展联合执法，完善一案多查、一案多处工作机制。对涉嫌欺诈骗保、违法违纪的案件，要及时移送司法、纪检等部门，强化行刑衔接、行纪衔接，做好联合惩戒，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

（三）聚焦群防群治，强化社会监督。强化医保基金监管法律法规和政策措施的宣传教育，四月份继续开展医保基金监管集中宣传月活动，各定点医药机构、局属各单位要积极组织单位职工参加国家医保局开展的安全规范年短视频大赛，充分发挥宣传引导作用。规范举报线索办理流程，完善线索台账，畅通举报渠道，依规做好举报线索的核查、行政处罚和结果告知等工作。落实举报奖励措施，激发全民参与基金监管的积极性。加强典型案例曝光，对做出行政处罚的案例要坚决曝光，加强基金使用合法合规正面典型宣传工作，用好正反两方面典型，强化警示震慑。

四、健全“不想骗”的长效机制

（一）聚焦依法行政，提升监管能力。强化法治监管，规范落实行政执法裁量基准，全面推进严格规范公正文明执法，全面提升监管人员的业务素质和专业能力。加强党风廉政建设，严明纪律规矩，不断提升医保基金监管系统拒腐防变能力，营造风清气正的监管环境。加快推进行政执法和举报线索的信息化管理水平，进一步提升医保行政执法的规范化和法制化，提升监管效能。

（二）聚焦分类管理，实施信用监管。继续推进医保信用监管工作，针对定点医药机构和医保医师等主体，不断完善医保监管信用评价指标体系，促进诚信履约、自觉控费。推进医疗保障领域守信激励和失信惩戒机制，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管，发挥信用监管在提升监管效能方面的基础性作用。

（三）聚焦全面覆盖，加强智能监控。县医保经办中心要按照省局工作要求，依托医保信息平台，加快推进智能监管子系统的应用，力争年底前覆盖所有定点医药机构。健全智能监控管理规范，完善智能监控知识库和规则库。优化智能审核流程，加强对医保基金使用行为的实时动态管理，实现事先提醒、事中审核、事后监管全过程智能审核和监控，提升监管精准化、智能化水平。加快推进和完善DIP支付方式改革和长期护理保险的智能审核和监控，加强对重点病组的日常审核和监管。

五、探索提升监管质量

（一）聚焦科技赋能，实施大数据监管。加强部门间数据融合，深化医保反欺诈大数据监管，提升对各类欺诈骗保行为的精准发现和打击能力，探索建立现场监管和非现场监管有机结合的监管新模式。县医保基金管理中心要积极探索开展医保大数据筛查分析运用，为现场执法检查和精准打击提供数据支撑。

（二）聚焦行业自律，强化医药机构主体责任。日常监督管理中，局属各单位要将检查、指导、服务结合。强化定点医药机构医保管理，加强对定点医药机构遵守条例和协议规定的检查力度，督促指导定点医药机构健全医保基金使用内部管理制度。建立联系人制度，对每个定点医药机构指定监管联系人，收集定点医药机构反映问题，加强研究解决。建立定期座谈制度，互通问题，增强了解，促进定点医药机构在规范使用医保基金中高质量发展。

（三）聚焦重点难点，开展试点和示范点工作。省局将开展规范行政执法示范点建设，在科学合理的执法权责、刚柔并举的处罚处理、规范公正的处罚程序等方面积累经验。争取DIP付费方式改革下监管工作省级试点，为深入做好付费方式改革下基金监管提供可借鉴经验。

各定点医疗机构自查自纠情况于4月10日前上报县医保局监督审计股；县医保经办中心、县医保基金管理中心全年检查工作计划在2023年3月29日前报局监督审计股，全覆盖检查情况于11月10日前报局监督审计股汇总后报市局，其他要情报送、线索核查进展情况，以及自行组织的日常监督检查、专项整治情况严格按照要求及时报送，要不断提高信息报送质量和时效。

宁强县医疗保障局

2023年3月27日