县中医医院访谈录〡大流行态势下，有症状感染者需尽早诊断治疗，重型须早期识别与治疗

新冠病毒感染的流行病学特点是什么？

任何传染病，形成流行，都离不开传染源、传播途径、易感人群三个条件。在目前情况下，人群普遍易感，在潜伏期即有传染性，发病后3天传染性最强，主要通过呼吸道飞沫及气溶胶等方式传播。

新冠病毒感染的临床特点有哪些？

其主要表现为流感样症状：咽干、咽痛、发热、全身酸痛、咳嗽、鼻塞等，症状表现因人而异，或轻或重。正常热程不超过3天，儿童表现与成人相似，高热多见，有些症状不典型，也可表现为恶心、呕吐、腹泻等症状。

新冠病毒感染的诊断及分型是什么？

按《新型冠状病毒感染诊疗方案》试行第十版标准：诊断新冠病毒感染具备2个条件：1、具有新冠病毒感染的相关临床表现；2、病原学上具备以下四条之一者，即：新冠病毒核酸检测阳性；新冠病毒抗原检查阳性；新冠病毒分离、培养阳性；恢复期新冠病毒特异性IgG抗体水平为急性期4倍或以上升高。

在这四条中，在广大的农村地区，限于条件，只能从核酸或抗原中来进一步诊断。由于目前核酸不再大规模检测，抗原更具有操作性，但实际上，在农村地区，这一点也不易达到。许多农村人员也不检查，乡村医生只要看到短时间大量相同症状的病例，均按“时行感冒”在处理，尽管冬天也可能夹杂有流感、普通感冒和其他感染性疾病，但在目前的新冠大流行背景下，大概率是新冠病毒感染，许多老百姓并不知道什么是新冠病毒感染。

在分型上，按第十版的诊疗方案，新冠病毒感染分为轻型、中型、重型、危重型，其中轻型仅见上呼吸道感染，见咽干、咽痛、咳嗽、发热等症状，肺部影像学无肺炎改变。中型为持续高热大于3天或咳嗽、气促但呼吸频率﹤30次／分，静息状态下吸空气时的指氧饱和度﹥93﹪，影像学可见特征性的新冠病毒感染的肺炎表现，此型最为多见。影像学特征性新冠病毒感染可见胸膜下或肺叶呈磨玻璃影样或实变影，双肺散在病灶；重型：成人共列了4条标准，儿童为6条标准。在广大的农村地区，可操作性的只有气促≥30次／分，影像学24-48小时病灶明显进展≥50﹪；危重症为3条标准，需机械通气，这里不赘述。

轻症如何治疗，在广大农村地区如何进行可操作性的早期识别重症？

这一点很重要。轻症的用药，只需对症治疗，在免疫力强的情况下，用西药或中药，疗程3-7天即可缓解。有的农村人，身体强壮者，不服药，也就扛过去了，但对于免疫力差的人群，有可能转为重症、危重症，这些人群包括：一是大于65岁、未全程接种新冠病毒疫苗者，尤其要注意70-80岁以上的老人，但年龄也不是绝对的，看体质和免疫状况。二是有心脑血管病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝病、肾脏疾病、肿瘤等基础病者。三是免疫缺陷者（长期服用皮质类固醇或其他免疫抑制药物者）。四是肥胖（体重指数≥30）。五是晚期妊娠及围产期女性；六是重度吸烟者。

这6类人群中，一定要多关注70-80岁以上老人，要早期预警。在十版诊疗方案中，早期预警指标，其中成人有5条，儿童有9条。很多预警指标，乡镇医疗机构限于条件都达不到监测这些指标的医疗条件，有些辅助检查指标，包括二级医院也无法达到，所以在农村地区，识别重症的方法，就是观察，对比症状变化。

与年轻人不一样，老年人感染初期可能只是低烧，或轻微的咳嗽，自以为退烧就好了，但实际上，老年人肺炎快的3天，慢的一般5天才开始出现，逐渐加重，若免疫力差，会出现肺部感染面积扩大，甚至发展为白肺。所以，一定要观察老人憋气、胸闷、气促的症状，观察老人活动后与未感染时的呼吸频率情况变化。由于症状不典型且农村老人居住偏远，就医不便、经济等原因，很多老人想着拖拖就好，是最易形成重症的人群。

在农村，很少能有测血氧饱和度的条件，所以，观察老人是否有与在正常状态下不一样的症状，如精神变差、饮食明显减少、说话气促、原来可以处理的家务已不能完成等情况都非常重要。尤其是农村的留守老人、独居老人，要多观察留意，儿童还好一些，有监护人能及时发现异常，唯有这些老人，子女在外地，居住又偏远，容易缺少关注。在此，呼吁有这一种情况，有基础病的老人子女，尽管在外地，也要多关注或委托邻里，多观察家里老人情况，一旦发现异常，及时到医院检查，而不是拖成重症才到医院治疗。拖成重症在二级医院或三级医院治疗上都有难度，而且短时间内出现，存在医疗挤兑的风险，所以，万望这些高危老人的子女、亲属、邻居多多关注这些老人的身体状况。

在农村，广泛应用的治疗新冠感染的“四件套”“三素一汤”正确吗？

所谓农村应用的治疗“四件套”，是针对所有的感冒的治疗方法，不单纯针对新冠病毒感染，在部分乡村医生认为，新冠感染，治疗上都是按感冒治疗，其使用方法为抗病毒（用利巴韦林）＋抗菌＋激素＋退烧药。

所谓“三素一汤”是指：抗生素＋维生素＋激素＋药物输液，对部分轻症的患者，有一定的疗效，有些医生认为，其方法比口服吸收效果好，、其有合理的成分，但弊病很多，目前普遍的共识中，无症状感染者无须用药，轻症中的症状轻者，多休息、饮水，无须用药即可。自愈，若症状重者，须用对症治疗的药物（解热、镇痛、止咳、化痰），如非必要，不使用抗生素和激素，对有基础病的轻、中度患者，有向重症转化倾向者，要服用针对冠状病毒的药，而以上治疗中无针对新冠病毒治疗的小分子药（奈玛特韦／利托那韦复合片，阿兹夫定等），而无论＂四件套＂或＂三素一汤＂，都无有效的抗病毒药物。

“四件套”、“三素一汤”其用于轻症中，在症状重时，在病毒感染后，若出现并发细菌感染的时应用是合理的，尤其对有慢阻肺，在感染新冠后急性发作，多伴有细菌感染，使用抗菌素极为合理，慢阻肺、哮喘病用激素（地塞米松）也很合理，退烧药改善发热，也是合理，但其弊病也很大，因为“四件套”或“三素一汤”，其中针对新冠病毒的治疗是缺乏的，利巴韦林在十版诊疗方案里未收录，而针对性新型冠状病毒，十版诊疗方案中，选择了三种抗新冠病毒药物：奈玛利韦（利托那韦复合片）、阿兹夫定片、莫诺拉韦胶囊，所以利巴韦林是无效的，针对普通感冒有效，但对新冠感染无效，也许部分人通过以上治疗有好转或痊愈，这实际上是患者免疫力强大的原因，因为无有效的抗病毒药物，治好是因为患者免疫力强大，若是一个慢阻肺患者，或其他严重基础病的老人，免疫力差的患者，易形成病毒性肺炎，而恰恰缺少有效的抗病毒药，使病毒性肺炎加重，同时应用激素，在无强大的抗病毒药同时使用时易使病灶扩散。

所以对以上说的6类高危人群，在有向重症发展倾向时，在“四件套”中抗病毒药物换用十版诊疗方案的奈玛利韦片（利托那韦复合片）、或用国产阿兹夫定片及目前增加的莫诺拉韦胶囊，早期（5天以内）抗病毒治疗，则是合理的。用抗新冠病毒药物时，一定要评估患者的肝肾功能，有无服药药禁忌症及患者因基础病基本用药与抗病毒药有无联用禁忌。一定要在专业医师的指导下使用。不可自行服用。

抗新冠病毒药使用时机如何？

抗新冠病毒药应早期使用，张文宏医师反复强调抗新冠病毒药的使用方法及使用经验，建议在72小时内早期使用，张文宏医师称之为“黄金72小时”，早期使用可抑制病毒复制，尤其是在5天以内应用是最佳窗口期，对于6类高危人群，轻中度有向重症发展倾向者，包括年龄大于65岁，尤其是未全程接种疫苗者，有心脑血管病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝病、慢性肾脏疾病、肿瘤性疾病等基础疾病，免疫功能缺陷者（含长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致的免疫功能减退状态）、肥胖、重度吸烟者，早期使用抗新冠病毒药（奈玛利韦片或利托那韦复合片、阿兹夫定片等），应在72小时内使用。

尽管这些老人不会都发展为重症肺炎，发展为重症肺炎，这种机率有随机性，与个人免疫力的状况及个人体质有关。临床上观察，有许多70－80的老人及有基础病的老人，感染新冠后3到7天如果对症治疗或不用药也痊愈了，但也有些老人，在3－5天后逐渐发展为肺炎的概率大，若在72小时内或5天以内及时服用抗新冠病毒药物，则发展成为重症肺炎几率会减少。当然采取这样的方法，也有弊端，因为统计，重症率是一定的，有可能使免疫力强的老年人造成过度治疗，而且药物本身的副作用也须考虑，一定要在专业医师的指导下依据病情酌情使用，并采取自愿原则，切不可自行服用。当然，若发病3一5天以上，肺部CT有特征性病毒感染征象，肯定要使用抗新冠病毒药物。

从目前重症、危重症患者普遍的规律来看，其发展路径常常是，先有感染，然后1－3天出现低热或高热、咽痛、咳嗽、乏力、全身酸困，然后自行服药（对症治疗药物）或不服药，想着拖一拖会好，后面症状加重，到当地诊所、村医处口服药或输液，村医常常用“四件套”治疗，尽管缺少最关键的抗新冠病毒药物，免疫力好、体质好的人，通过以上治疗，也就痊愈了，但免疫力差的人，就会越来越重，此时病程到第5天左右，肺炎逐渐出现并加重，若再拖1－2天，或继续接受无效治疗，病情加重，呼吸气促、胸闷、或原发病加重，此时才到医院诊治，做CT发现，肺炎很严重，有的已成重症或白肺，所以，早期使用抗新冠病毒药物，是减少重症的关键。

张文宏医师一再强调早期应用抗新冠病毒药，强调黄金72小时，尽量在5天最佳治疗窗口期用药，就是强调早期5天内到医院检查，早期诊断，早期治疗，而不是拖延，当然也有许多发病5天CT检查正常，以后逐渐出现肺炎的情况，5天不是绝对的，所以，对这些高危人群，应密切关注，即便由于种种考虑，不愿或不能早期使用抗新冠病毒药，作为监护人，应时刻关注高危人群的症状变化，以期早期识别，早期诊断、早期治疗，当然早期服用抗新冠病毒药，对基础病多者须注意肝肾功能，对慢性肝病、慢性肾病，要权衡利弊，或选用对肝肾无影响的新冠抗病毒药莫诺拉韦。再次强调一定要在专业医师指导下用药，不可擅自用药。

中医在新冠感染中的作用如何？

国家中医药管理局在各版新冠肺炎诊疗方案中均有中医治疗方案，其对新冠病毒感染治疗是有效的，对于轻症及康复期的治疗，中医药可以起主要治疗作用，当然，在需要紧急退热时，加用西药更快，在中度肺炎、重度及危重症肺炎中，中医也起辅助治疗作用，临床实践证实，中西结合治疗在中度、重症、危重症的治疗中，对炎症因子的抑制，对病灶的加快吸收，都有疗效，而且在认真服用预防中医药制剂一段时间后，有减轻感染后症状的作用。

在冬季，除了新冠病毒感染外，还需注意哪些疾病？

冬季也是流感及感冒易发的季节，在广大农村地区，尤其是偏远山区，做核酸及抗原监测很不易，所以鉴别有难度，在现有条件下，应尽量做到鉴别诊断。此外，心脑血管疾病、慢阻肺的急性加重等，也会有胸闷等症状，也须注意鉴别。